Contexte
Avec plus d’un tiers de la population âgée de plus de 60 ans et des perspectives de vieillissement en hausse d’ici à 2040, le territoire de la CPTS Sud Cornouaille doit faire face à l’augmentation des maladies chroniques et à la dépendance progressive de nombreux seniors. Le manque de professionnels qualifiés et la complexité des situations (isolement, perte d’autonomie, habitat inadapté, etc.) nécessitent une meilleure coordination des acteurs pour améliorer le parcours des personnes âgées du territoire.
Objectifs
- Renforcer les connaissances des pro intervenant auprès des personnes âgées dépendantes
- Améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes en proposant des parcours coordonnés et adaptés
- Faciliter le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, en améliorant la coordination entre les divers intervenants
- Soutenir l’entourage (aidants, familles) par des ressources spécifiques (café des aidants, accueil de jour, associations).
Publics ciblés
- Personnes âgées présentant des troubles cognitifs
- Personnes âgées dépendantes
Actions proposées
- Repérer et évaluer
- Identifier les raisons d’un maintien à domicile difficile (isolement géographique, habitat non adapté, ressources limitées, repérage précoce des troubles cognitifs…).
- Recueillir les besoins des patients, des aidants et des professionnels, afin d’ajuster les dispositifs existants
- Orienter efficacement
- Cartographier les services et les dispositifs existants (ligne d’avis gériatrique, guichet unique, équipes mobiles, etc.)
- Élaborer des outils de parcours pour guider les professionnels et les familles
- Diffuser l’information sur l’adaptation du logement et les aides financières (APA, MDPH, CCAS…)
- Faire connaître les ressources disponibles (aides à domicile, professionnels de santé, dispositifs de transport) pour éviter l’hospitalisation ou l’entrée en EHPAD non souhaitée
- Améliorer la prise en charge
- Développer des solutions de transport adaptées pour maintenir l’accès aux soins
- Former les équipes (IDE, aides-soignants, etc.) et intégrer de nouveaux métiers (Asalée, IPA…) pour renforcer la qualité du suivi à domicile.
- Développer ou renforcer les actions préventives et rééducatives (café mémoire, ateliers mémoire, orthophonie…)
- Faciliter le maintien du lien social et l’accès à des habitats adaptés
- Coordination pluriprofessionnelle
- Formaliser un cahier de transmission à domicile, clarifier les missions de chacun et les liens entre les différents organismes (CLIC, DAC, CLS…)
- Créer un groupe de travail dédié à l’évaluation régulière des dispositifs, en lien avec les acteurs du territoire.
- Renforcer l’interconnaissance (CLIC, SSIAD, HAD, psychologues, établissements médico-sociaux, etc.)
- Informer, soutenir et former les aidants (maison des aidants, associations, etc.)
- Dépister et diagnostiquer
- Faciliter l’accès aux « consultations mémoire » et aux hôpitaux de jour
- Proposer des contrôles réguliers (à 60 et 75 ans) pour détecter plus tôt d’éventuels déclins cognitifs
Ressources mobilisées
Ce parcours s’appuie sur l’implication conjointe des professionnels de santé libéraux (médecins généralistes, IDE, kinés, etc.), des équipes mobiles (psychiatriques, gériatriques), des structures hospitalières, des associations (France Alzheimer, Parkinson…), des collectivités (CCA, CCAS) et des services sociaux (CLIC, DAC, CPAM). Ainsi que l’entourage familial et les associations de patients ou d’aidants.
Grâce à une approche collaborative et à des outils concrets, la CPTS Sud Cornouaille entend renforcer le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, afin de leur garantir un cadre de vie adapté et digne tout en soutenant leurs aidants dans ce parcours de vie.
